Nós, profissionais da equipe de saúde que trabalhamos na área de nutrição, sabemos do elevado índice de desnutrição intra hospitalar que acomete pacientes em todo mundo. Sabemos também da necessidade de se dar atenção ao estado nutricional do paciente, cuja meta é não deixar os pacientes receberem calorias em quantidade, e qualidade, menor do que sua necessidade.

Mas para o enfermeiro que trabalha em outras áreas, quais os conhecimentos mínimos que deve ter sobre o estado nutricional do paciente e que cuidados devem ser dispensados à alimentação no período de hospitalização, que possam contribuir para reduzir os níveis de desnutrição e melhorar a resposta ao tratamento?

Na Austrália, Kowanto (J Clín. Nurs 1999) em um estudo sobre conhecimentos e atitudes no cuidado de enfermagem, concluiu que existem dificuldades para priorizar o cuidado nutricional nas atividades diárias de enfermagem

Freitas, em seu trabalho apresentado em Portugal, durante o Congresso da ESPEN em 2004, aplicou questionários sobre avaliação nutricional, em profissionais da área de saúde de 05 hospitais em Lisboa, e observou que somente 37% dos enfermeiros tinham um conhecimento mínimo sobre nutrição. Além desses, outros estudos relatam também a mudança constante do staff, dificultando o envolvimento dos profissionais com os pacientes, o conhecimento dos enfermeiros e a intervenção para melhorar o cuidado nutricional.

Os estudos do IBRANUT (2001) e do ELAN (2003) demonstraram a necessidade de haver mais atenção ao estado nutricional dos pacientes, no dia a dia atribulado da enfermagem.

Os guias elaborados pela Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (Clinical Nutrition 22 (4): 415-421, 2003), com objetivo de detectar risco nutricional em pessoas da comunidade, de hospitais e em idosos têm a proposta de dar orientações simples para se detectar desnutrição ou risco de desenvolvê-la, visando melhorar a evolução e a resposta do paciente à doença, através de observações padronizadas feitas pela equipe. Os protocolos de identificação de pacientes em alto risco devem ser realizáveis, práticos e rápidos, bem como, devem ser adaptados e melhorados em cada unidade de trabalho

Entre as principais causas de ingestão alimentar insuficiente em pessoas hospitalizadas podemos citar

• Dor, disfagia, náuseas e vômitos
• Dieta restrita
• Dependência física
• Jejum para exames
• Regras e horários
• Pessoas estranhas
• Espaço físico limitado
• Inapetência (medo, medicamentos, procedimentos)
• Ambiente estranho (cama, banheiro, odores, ruídos)

Um grande ponto a ser questionado é : Como o enfermeiro que não trabalha em uma Unidade Especializada em Nutrição pode atuar para evitar a desnutrição Intra Hospitalar?

• Em primeiro lugar, saber que há necessidade de se ofertar no mínimo 1800 calorias por dia para atender as necessidades calóricas de um paciente, sem elevado grau de espoliação calórica;
• Considerar que todos os pacientes necessitam cuidados nutricionais, acompanhando-se a quantidade da ingestão diária;
• Estar atento aos pacientes que não conseguem ou que precisam de ajuda para se alimentar, bem como aqueles pacientes com risco de desnutrição ou já desnutridos;
• Aferir o peso corporal e altura no início da internação e discutir sobre perda de peso, problemas com apetite e preferencias alimentares junto aos demais membros da equipe;
• Avaliar mudanças no estado de hidratação e acompanhar a quantidade e característica da diurese diariamente;

Observar e registrar condições de locomoção, dentição e mastigação, capacidade de alimentar-se sozinho, tipo de alimentos que consegue/prefere ingerir;

• Estar em contato com familiares e com os demais membros da equipe buscando soluções e alternativas para que o paciente possa se adaptar ao ambiente hospitalar e se alimentar de acordo com o desejável;
• Valorizar envolvimento/comprometimento de toda a equipe de enfermagem quanto ao cuidado nutricional, agindo em conjunto com os profissionais de nutrição, da instituição de saúde;

• Planejar a assistência de forma a visar o tratamento, adaptação ao ambiente, além do conforto e bem estar do paciente.
• Atualizar-se e conhecer equipamentos modernos que visem a segurança, o conforto e a comodidade para o paciente como sondas, cateteres, agulhas, bandejas suportes para o leito dentre outros:
• Estar alerta às complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas passíveis de ocorrer durante a terapia nutricional especializada.
• Realizar técnicas corretas de acesso e administração das soluções nutritivas, conforme protocolos de cuidados.
• Rever e avaliar constantemente os protocolos e efetuar mudanças ao surgirem dificuldades ou problemas.
• Favorecer um ambiente hospitalar agradável e acolhedor;
• Valorizar o auto cuidado, independência e preparar o paciente para continuar sua vida no ambiente domiciliar, convivendo com as limitações e visando uma melhor qualidade de vida.

V amos nos organizar para que a alimentação seja mais valorizada, e vamos discutir em equipe, quais as medidas que devem ser tomadas para que o paciente possa se beneficiar não somente dos medicamentos mas também dos alimentos.

Maria do Rosário Del lama De Unamuno

Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribelli

A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a via aérea e a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos actuais.

É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a anatomia do

paciente, para que se tenha uma ventilação controlada ou assistida satisfatórias.

Técnica:

1- Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em posição olfativa.

Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações em que esta posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.

Posição normal	Posição olfativa

2- Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas são necessárias para uma boa ventilação.

Inserção de cânula orofaríngea	Inserção de cânula nasofaríngea

Conjuntos de cânulas: A-nasofaríngea e B-orofaríngeas

3- Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

Máscaras faciais de vários tamanhos

^ICentro Universitário Metodista IPA. Porto Alegre, RS
^IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Enfermagem. Porto Alegre, RS

RESUMO

Este estudo buscou compreender como os acadêmicos de enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul se imaginam idosos e como se preparam para a velhice. A metodologia utilizada foi de abordagem qualitativa e contou com a participação de 10 sujeitos. Verificamos que os acadêmicos de enfermagem não se preparam para o envelhecimento e que a imagem de velhice apresentada foi formada em decorrência aos exemplos obtidos ao longo de suas vidas. Considera que se deve estabelecer estratégias durante a juventude para que na velhice se tenha melhor qualidade de vida.

Descritores: Envelhecimento; Imagem corporal; Enfermagem; Estudantes de enfermagem.

ABSTRACT

The aim of this study was to understand how nursing students at the Federal University of Rio Grande do Sul (Brazil) imagine themselves in the oldness and how they prepare themselves for oldness. The methodology used was with qualitative approach involving ten subjects. It was found out that the nursing students do not prepare themselves for the ageing process and that their image of oldness is based on the examples obtained throughout their lives. We consider that strategies should be developed in youth in order to have a better quality of life in the oldness.

Descriptors: Aging; Body image; Nursing; Nursing students.

RESUMEN

Este estudio buscó comprender cómo los académicos de enfermería de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul se imaginan ancianos y cómo se preparan para la vejez. La metodología utilizada fue de abordaje cualitativo y contó con la participación de diez sujetos. Verificamos que los académicos de enfermería no se preparan para el envejecimiento y que la imagen de vejez presentada fue formada proveniente de los ejemplos obtenidos a lo largo de sus vidas. Considera que se deben establecer estrategias durante la juventud para que en la vejez se tenga mejor calidad de vida.

Descriptores: Envejecimiento; Imagen corporal; Enfermería; Estudiantes de enfermería.

INTRODUÇÃO

Vive-se numa sociedade em que a expectativa é ser adulto. Geralmente uma criança ou adolescente projetam o futuro vendo-se como adulto jovem, formado, com uma profissão, trabalhando, parece não haver preocupação com a velhice ou com incapacidade que possa ocorrer. O temor de viver com alguma incapacidade ou dependência física faz com que as pessoas questionem como será a longevidade. O avanço da idade aumenta as chances de ocorrerem doenças e prejuízos nas funções física e psíquica, no entanto, se o indivíduo mantiver boa saúde, desempenhar seus papéis sociais, permanecer ativo, terá grande possibilidade de envelhecer com boa qualidade de vida. As atitudes perante o processo de envelhecimento e a velhice têm relação com as crenças, preconceitos e estereótipos que existem em relação a esta fase do desenvolvimento humano^(1,2).

O corpo no processo do envelhecimento significa a visualização das transformações que ocorrem ao longo dos anos com seu desgaste. Todas as pessoas possuem uma imagem corporal de si mesmas, porém a imagem que parece ser mais temida é a da velhice, pois para alguns remete a idéia de finitude. Na sociedade atual o padrão de beleza é representado por imagens da juventude. Corpos perfeitos são expostos pela mídia diariamente ganhando uma importância desnecessária o que acaba por contrastar a imagem do velho.

Preocupando-se com o panorama atual da sociedade que se depara com: aumento da longevidade das pessoas, com o crescimento do número de pessoas idosas e conseqüente aumento de doenças crônicas, decidimos investigar em nossos jovens como estão suas atitudes frente ao seu próprio envelhecimento Daí surgiram alguns questionamentos como: que fatores interferem na qualidade de vida do idoso? Porque muitas pessoas têm medo de envelhecer? Qual é a imagem que os jovens fazem do idoso? O que os jovens aprenderam de seus pais sobre a velhice? Como os jovens se vêem quando ficarem velhos? É possível ser um velho saudável?

A partir destas inquietações decidiu-se estudar como os jovens se imaginam velhos, isto é, como eles imaginam que vão estar quando chegarem aos 70 anos.

Ao final deste estudo foi possível obter subsídios para uma análise mais detalhada sobre como os jovens, no caso, estudantes de enfermagem, pensam sobre o que é o envelhecimento e como chegar a esta etapa de vida com saúde e bem estar possibilitando uma velhice com qualidade. Oferecendo subsídios para a formação do enfermeiro e outros profissionais que atuam com o velho ou o envelhecer, além de ser um estudo que poderá ter continuidade em novos estudos sobre a temática. Assim para elucidar essa problemática elaboramos o seguinte objetivo: Compreender como os acadêmicos de enfermagem se imaginam idosos e como se preparam para a velhice.

REVISÃO DE LITERATURA

Envelhecimento

Envelhecimento ou senescência corresponde a eventos biológicos que ocorrem desde as primeiras alterações morfobiológicas e psicossociais da idade adulta até o declínio total e a morte. Tem inicio na metade da segunda década da vida, mas velocidade e intensidade de progressão variam entre individuo, sendo influenciadas principalmente por constituição genética, estilo de vida e fatores ambientais⁽³⁾.

Assim sendo, o envelhecimento deve ser encarado como parte da evolução natural do organismo e não como doença. O envelhecimento intrínseco refere-se aquelas alterações provocadas pelo processo normal de envelhecimento, as quais são geneticamente programadas e quase universais dentro da espécie⁽⁴⁾. A universalidade é o principal critério a ser utilizado na diferenciação entre o envelhecimento normal e o anormal. O envelhecimento extrínseco resulta das influencias externas à pessoa. Enfermidades e doenças, a poluição do ar e a luz solar constituem exemplos de fatores extrínsecos que podem acelerar o processo de envelhecimento. Esses processos de envelhecimento anormais podem ser eliminados ou reduzidos através de intervenções efetivas de cuidados a saúde.

O significado do fenômeno, envelhecimento, ocorre a partir da relação entre o eu, a mente e a sociedade e o processo será resultante desta interação. Para Leite⁽⁵⁾ a forma como o profissional de enfermagem cuida do idoso está diretamente relacionada a sua percepção do envelhecimento. Em seu estudo, com 32 acadêmicos de enfermagem, concluiu que a expectativa dos mesmos em relação ao próprio envelhecimento é positiva. Todos acreditam que serão idosos saudáveis, com boa situação financeira e vínculo familiar adequado para poderem viver.

Neste sentido, o envelhecimento biológico ocorre de forma gradual e natural, devendo ser visto como um processo evolutivo. Todos os sistemas importantes do organismo são atingidos pelo envelhecimento, porém tratam- se de alterações normais e não sinais de doença⁽⁶⁾.

As alterações morfológicas e estruturais estão acompanhadas do comprometimento funcional do organismo, com variação em cada individuo. O processo de envelhecimento determina diversas alterações no sistema cardiocirculatório. Sendo em condições basais suficientes a função cardíaca, porém em condições de sobrecarga, como, febre, anemia, esforços, a reduzida capacidade de reserva pode ser responsável pela descompensação⁽⁷⁾.

Conforme Smeltzer e Bare⁽⁸⁾, ocorrem algumas mudanças como a diminuição do débito cardíaco e capacidade reduzida de resposta ao estresse. No sistema respiratório ocorre diminuição da função e capacidade pulmonar e ocorre o aumento do diâmetro torácico.

A função renal apresenta diversas alterações. Os rins diminuem seu tamanho e peso, ocorre também a diminuição de 35% a 50% da filtração glomerular entre os 20 e 90 anos de idade⁽⁷⁾.

No sistema nervoso ocorre a redução da velocidade da condução nervosa e diminuição da circulação cerebral. Sentidos especiais como visão, audição, paladar e tato têm suas capacidades diminuídas com o passar dos anos⁽⁸⁾.

Os problemas psicológicos ligados ao envelhecimento são em sua maioria advindos da perda de papéis. As crises, situações de estresse, a doença e a fadiga que diminuem a capacidade de concentração e reflexão dos idosos⁽⁷⁾.

O envelhecimento bem sucedido psicologicamente depende da capacidade de adaptar-se às perdas físicas, sociais e emocionais⁽⁸⁾. É necessário também estar satisfeito com seu dia-a-dia sentindo prazer nas atividades realizadas.

Na idade adulta a socialização possui três dimensões importantes satisfação matrimonial, satisfação no trabalho e satisfação na vida. Nas três dimensões são exercidos papéis em cada uma, com comportamentos que os mantém ativos na sociedade. Na velhice situações de miséria, isolamento, inatividade permeiam o dia-a-dia de muitos idosos, sendo fatores de estresse, comprometendo o equilíbrio psíquico e físico muitas vezes já frágil.

É ao longo da vida que se desenvolve a capacidade de adaptar-se ao estresse, pessoas com boas experiências na vida adulta desenvolvem melhor uma auto-imagem positiva na velhice. O medo do envelhecimento, incapacidades, aposentadoria e percepção de não produtividade e até dificuldades econômicas são fatores que contribuem para tantos conflitos nesta etapa da vida⁽⁸⁾.

As pessoas idosas saudáveis geralmente estão inseridas em sociedades em que são respeitadas e ativas. Esses idosos continuam a exercer papeis que já exerciam antes ou adquiriram novos⁽⁶⁾.

Qualidade de Vida do Idoso

A longevidade cada vez maior do ser humano acarreta uma situação ambígua , vivenciada por muitas pessoas, mesmo pelas ainda não idosas: o desejo de viver cada vez mais e, ao mesmo tempo, o temor de viver em meio a incapacidades e a dependência⁽⁹⁾.

O desafio que se propõe aos indivíduos e às sociedades é conseguir uma sobrevida cada vez maior. Com uma qualidade de vida cada vez maior, para que os anos vividos em idade avançam, sejam plenos de significado e dignidade. Isso dependerá da historia de desenvolvimento, que é marcada por influências genético-biológicas, psicológicas e sócio-culturais. Algumas das quais podem ser controladas.

O primeiro determinante é o biológico-genético-psiquico, cuja estratégia apropriada é o cuidado profissional (médico, fitoterápico, psicológico e de enfermagem) no qual se diagnostica, trata, cura, previne seqüelas e complicações, reabilita. O segundo determi-nante são os comportamentos de saúde, os estilos de vida, e a estratégia a ser adotada é a prevenção de doenças, através de mudanças de hábitos e comportamentos, como tabagismo, etilismo, vida sedentária e dietas. O terceiro é a comunidade, com seus valores morais e culturais, devendo-se incrementar a promoção à saúde, através de políticas e programas públicos⁽¹⁾.

O quarto determinante de saúde é o meio físico. A estratégia adequada nesse nível é a proteção da saúde, com medidas de prevenção de acidentes. O último é a estrutura macrossocial. Aqui as estratégias são gerais e amplas, com ajustes ou rupturas na estrutura como, por exemplo: emprego, aposentadoria, planejamento econômico e de saúde e lazer.

À medida que o nível de intervenção aumenta, vai-se passando de estratégias individuais para estratégias coletivas. Para garantir uma vida mais saudável, é preciso atuar em todos os níveis, e essa atuação necessita do trabalho de uma equipe profissional. Para os níveis mais abrangentes, o envolvimento deverá ser de toda a sociedade⁽¹⁾.

Para Papaleo⁽⁷⁾, há uma correlação importante entre velhice saudável e independência física. A maioria dos idosos impõe a exigência de não depender de ninguém, para garantir o próprio bem-estar.

Sociedade e a Velhice

Em nossa sociedade, ser velho significa na maioria das vezes estar excluído de vários lugares sociais. Um desses lugares densamente valorizado, aquele relativo ao sistema produtivo, o mundo do trabalho. Estar fora do sistema produtivo quase que inteiramente define o "ser velho". Este fato espalha-se, criando barreiras impeditivas de participação do velho nas outras tantas e diversas dimensões da vida social. A avaliação do significado de ser velho na nossa cultura deve, sem dúvida, levar em conta a análise do mundo econômico e produtivo desempenhado pelos sujeitos. Outros significados aparecem ligados à idéia de velho quando se estuda a identidade social desses sujeitos⁽¹⁰⁾.

A população idosa é um dos alvos mais freqüentes de estereótipos negativos na TV. A difusão de noções pré-concebidas sobre a velhice envolve diversas áreas vitais, como cognição, sociabilidade, personalidade, sexualidade e capacidade de trabalho. Tais representações, que há muito vêm sendo difundidas, contribuem significativamente para criar expectativas negativas sobre envelhecimento, fomentar imagens que reforçam uma forma padronizada de conduta na velhice e perpetuar os estereótipos negativos⁽⁴⁾.

Autores observaram apresentações estereotipadas de idosos que afetam aspectos sutis da interação social entre eles e outras pessoas de outras faixas etárias⁽¹¹⁾. Mesmo características fisionômicas e vocais que indicam idade avançada são particularmente associadas à estereótipos negativos sobre a competência comunicativa e podem influenciar as formas de interação verbal e não verbal.

Os mitos e os estereótipos causam grande perturbação nos idosos, que acabam negando esse processo de crescimento muitas vezes não reconhecendo suas potencialidade⁽⁶⁾. As atitudes perante a velhice são influenciadas por vários fatores como: educação, idade e experiências passadas positivas ou não vivenciadas ao longo da vida.

A sociedade julga o homem pela sua produtividade. Sendo assim os idosos na sua maioria com as perdas fisiológicas juntamente possivelmente com alguma doença crônica ficam marginalizado da sociedade.

Essa visão da sociedade se modificou em apenas algumas décadas pois os idosos eram vistos como autoridade absoluta,considerando suas experiências de vida eram considerados sábios pelos jovens que possuíam grande respeito por essa pessoas⁽⁶⁾.

METODOLOGIA

O presente estudo é de abordagem qualitativa⁽¹²⁾. A abordagem qualitativa permite a compreensão e a interpretação de fenômenos sociais, a partir de uma concepção de homem como sujeito e ator, e enfatiza a centralidade do significado, considerando-o como produto da interação social. O estudo foi realizado na Escola de enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A população da investigação foram alunos da graduação da Escola de Enfermagem da UFRGS que possui um total de 403 alunos matriculados. A amostra foi composta de 10 respondentes, pois com esse número obteve-se saturação dos dados. Os critérios para inclusão foram: ser acadêmico de enfermagem da UFRGS e aceitar participar da pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto do estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa da Escola de Enfermagem e Comissão de Ética da Universidade. Os dados foram coletados pelos pesquisadores. O instrumento de coleta de informações utilizado foi a entrevista semi-estruturada, porque ela dá liberdade de ação gradual e intencional em direção ao tema que se busca investigar, valorizando a presença do investigador e oferecendo ao entrevistado todas as perspectivas para que ele alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, o que enriquecerá a investigação⁽¹³⁾. As questões norteadoras foram: Como tu descreves um velho? Como tu te vês velho? Como te preparas para o envelhecimento?

A duração das entrevistas dependeu das circunstâncias que se apresentaram, e do participante em questão e ocorreram em um tempo médio de trinta minutos por respondente.

No tratamento e análise dos dados os discursoss foram gravados, com o consentimento do respondente e, após a transcrição, foram organizadas em categorias de acordo com o modelo de André e Lüdck⁽¹⁴⁾. Na análise final foram estabelecidas articulações entre os dados e os referenciais teóricos da pesquisa, respondendo ao objetivo estabelecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para obter uma melhor compreensão da visão dos acadêmicos de enfermagem acerca do próprio envelhecimento, foram criadas cinco categorias: Como eu vejo o velho; Como eu me vejo velho; A falta de preparo e a negação da velhice; Medo da solidão; Insegurança financeira.

Sempre tivemos uma imagem positiva dos idosos, embora tenha a perspectiva de limitações, sinto que no envelhecimento passamos a ter dificuldades para a execução das atividades de vida diária.

Nas entrevistas nove dos dez sujeitos associam velhice com dependência e limitações, revelando uma imagem negativa do velho.

As obras sobre gerontologia colocam que a maioria dos idosos possui alguma doença crônico degenerativa, porém não são incapazes de continuar desenvolvendo suas atividades diárias⁽¹⁵⁾. Já a OMS constatou que apenas 10% dos idosos são dependentes e 25% possui alguma limitação.

Com o passar dos anos sabemos que ocorre uma diminuição na força, a visão para perto é prejudicada dentre outras funções que sofrem declínio em sua potencialidade, porém as exigências do meio em que o idoso vive são menores. Percebemos então que o problema esta no individuo perceber que envelheceu, isso acaba dificultando a adaptação nessa fase da vida e também a busca por novas alternativas ou possibilidades para a realização das atividades, como variação de freqüência, intensidade ou divisão do trabalho.

A compreensão da possibilidade de convivermos com doenças crônicas e manter uma boa qualidade de vida é desconhecida da grande maioria da população.

Uma pessoa pode chegar a velhice sem ter doenças crônicas, mas é importante ressaltar também que aquele que seja portador de uma doença crônica e mantém um bom estilo de vida e sempre aderiu ao tratamento, conseguirá ter uma velhice agradável, convivendo bem com a doença, conseguirá manter a autonomia e a independência por vários anos.

A sociedade exalta a beleza do corpo jovem, sadio; a pessoa que se destaca profissionalmente é o adulto jovem como símbolo da produtividade. O idoso não parece merecer destaques em nossa sociedade o que cria estereótipo e faz com que ninguém deseje chegar ou até lembrar que passará necessariamente pela velhice.

Nas entrevistas, quando os acadêmicos de enfermagem foram questionados sobre como se imaginavam velhos, a grande maioria relatou achar muito difícil responder essa pergunta, porque disseram nunca ter pensado na própria velhice.

Ao falarem de como acham que vão estar quando forem velhos percebemos que o histórico familiar exerce enorme influencia em suas opiniões, ele serve como um exemplo ou uma amostra da própria velhice.

A maioria dos entrevistados menciona que na velhice acham que serão portadores de doenças crônicas degenerativas e que vão se deparar com limitações, porém relatam que pretendem estar ativos com autonomia. Como aparece nesta fala:

O estilo de vida da pessoa é o fator determinante quando falamos de longevidade com qualidade de vida. Para que a velhice seja um período agradável devemos fazer um planejamento onde ao longo da vida cuidados com a própria saúde estejam presentes no dia-a -dia otimizando os anos vividos.

Entre os 10 sujeitos, 9 relataram que não realizam nenhum preparo para a velhice. Justificam esse comportamento mencionando que a falta de tempo e o fato da velhice ainda estar muito distante são os motivos para esse descaso.

Conforme Santos⁽¹⁶⁾, o envelhecimento é reconhecido por alguns como uma fase de continuidade sem ser segmentada, e outros negam o envelhecimento buscando a prolongação da juventude.

A negação é um mecanismo de defesa em que o individuo se recusa a reconhecer a existência de uma situação real ou de um sentimento à ela associado⁽¹⁷⁾.

Outro mecanismo de defesa que evidenciamos nas entrevistas é a racionalização. Para Towsend⁽¹⁷⁾ a racionalização é a tentativa de dar desculpas ou formular razões para justificar comportamentos inaceitáveis.

Como veremos nas falas a seguir os sujeitos relatam saber das conseqüências negativas da falta de preparo mas buscam meios de justificar-se.

Os entrevistados que responderam ter algum cuidado em relação a saúde, já são portadores de alguma doença crônica na juventude. Esses expressam claramente que o cuidado é feito pensando no estar bem no presente e não na velhice. Esse fato nos mostra que mesmo os jovens já portadores de doença crônica não se preparam para o envelhecimento.

A visão negativa que os acadêmicos possuem em relação à velhice contribui para que não exista um planejamento uma prevenção para as limitações. O jovem só irá conscientizar-se da necessidade do preparo no momento em que encarar o envelhecimento sem medos. Devemos pensar que será uma extensão dos hábitos saudáveis ou não que mantivermos ao longo da vida, ninguém fica velho de um dia para o outro, o envelhecimento é um processo que ocorre diariamente desde o momento do nosso nascimento.

O medo da solidão esteve presente nos relatos da grande maioria dos entrevistados. Esse fato reforça a idéia de que o jovem possui uma imagem negativa do idoso, pois associa esta etapa da vida à muitas perdas não só de familiares, mas também de amigos.

Quando falamos de medo da solidão na velhice devemos considerar as questões que desencadearam esse sentimento, pois no momento em que a imagem que se tem do velho é de dependência e abandono, o que se evidencia é a dúvida de se terão companhia ou alguém que lhes cuide na velhice.

Com o crescimento dos filhos e a morte do parceiro ou de amigos e mesmo aqueles mais jovens que simplesmente evitam os idosos por preconceito aumentam o sentimento de solidão na velhice⁽¹⁵⁾.

Os entrevistados apontaram em suas respostas que se imaginam na velhice com famílias bem extensas e unidas como uma forma de evitar estarem sozinhos como se a família representasse uma garantia de cuidado e amparo na velhice.

Atualmente é observada a "síndrome do filho único" isso ocorreu pela diminuição do tamanho das famílias o que acaba acarretando uma insuficiência familiar, ou seja, uma questão numérica e física dos membros da família, impossibilitando o cuidado necessário aos seus idosos o que não se caracteriza como rejeição⁽⁷⁾.

Os entrevistados demonstram saber da necessidade de manter bons relacionamentos com amigos e familiares ao longo da vida, para que na velhice não vivenciem o sentimento da solidão. Como evidenciado nas falas a seguir:

Assim, pode-se dizer que uma família afetuosa e interessada é benéfica na idade avançada⁽¹⁵⁾. Nessa idade os relacionamentos são afetados diretamente pelas formas de relacionamento desenvolvidas durante toda a vida.

Na velhice precisamos de apoio emocional para que possamos aceitar e nos adaptaremos de uma maneira melhor às perdas e às limitações que possam aparecer com o passar do tempo.

Preocupação freqüente entre os entrevistados a insegurança financeira foi relatada quando os entrevistados foram questionados sobre o próprio envelhecimento. O dinheiro sem dúvida é parte fundamental para manter-se um bom estilo de vida, e com certeza proporciona amparo na velhice. Como já mencionado anteriormente as pessoas buscam imagens mais confortáveis quando se está discutindo a própria velhice, nesse caso nenhum dos entrevistados se imagina sozinho na velhice e com falta de dinheiro, porém alguns acham que em caso de solidão o fato de ter uma boa situação financeira resolve grande parte dos problemas relacionados ao abandono.

A situação financeira é importante em qualquer idade da vida, pois é a partir de uma renda adequada que a pessoa poderá optar por dieta saudável, moradia confortável e cuidados hospitalares de melhor qualidade. O quadro mais comum no Brasil é a terceira idade vivendo em condições de pobreza, sendo a aposentadoria insuficiente para atender todas as necessidades básicas dos idosos⁽¹⁵⁾. A preocupação com a questão financeira se evidencia nas falas a seguir:

A segurança financeira na velhice exige que ao longo da vida seja feito um preparo para não passar dificuldades, porém como já vimos anteriormente os entrevistados não se preparam para o envelhecimento, dificultando a velhice com um bom padrão financeiro almejado pelos entrevistados. No momento em que falamos em dinheiro pessoas que não mantém hábitos saudáveis na juventude com certeza terão gastos muito maiores com medicações e outras complicações na velhice.

No Brasil existem leis que garantem benefícios aos idosos como, por exemplo: aposentadoria, passe livre no transporte público, meia-entrada em cinemas, porém o que precisamos são políticas que resolvam realmente os problemas dos idosos, começando por melhor orientação quanto a importância de planejar a renda para a velhice já que o valor recebido na aposentadoria não é integral ao que se recebia na época de contribuição, muitos aposentados acabam tendo que voltar a trabalhar informalmente para aumentar a renda que não é suficiente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo possibilitou conhecer a visão dos acadêmicos de enfermagem acerca do próprio envelhecimento.

Constatamos que todos os entrevistados vêem os idosos como dependentes e doentes, ou seja, definem como alguém que possui limitações causadas pelo envelhecimento. Pensamos que essa visão tão fechada e pejorativa seja acarretada pelos estereótipos criados pela sociedade, relações familiares e falta de convivência com idosos. Podemos verificar também, que os sujeitos possuem péssimas referências de idosos na própria família, o que certamente contribuiu para a formação da imagem atual que eles têm do velho.

Em relação à própria velhice a maioria nunca havia pensado em como esta será. Parece-nos que o fato de não pensarem na velhice seja uma forma de não ir ao encontro dessa imagem pouco otimista. Os entrevistados não realizam nenhum preparo pensando no envelhecimento, não mantém um estilo de vida saudável, relatando não ter uma alimentação adequada, não praticam atividades físicas regulares, não dormem a quantidade de horas aconselhadas, portanto têm a qualidade de vida comprometida.

Os entrevistados que já possuem uma doença crônica degenerativa afirmam que mantém alguns cuidados em função da doença já existente e que fazem isso pensando em estar bem agora, não pensando na velhice.

Percebemos que os jovens não gostam da velhice que conhecem, mas não fazem nada para quando chegarem na idade avançada sejam velhos em melhores condições de saúde física e mental. É a partir de uma intervenção em nossas próprias vidas que poderemos mudar essa imagem do idoso.

Referem também que o medo da solidão e a insegurança financeira são preocupações relevantes quando pensam na própria velhice. Esses assuntos despertaram nos entrevistados o anseio de passar por situações comuns da velhice na sociedade brasileira que é o abandono e a pobreza. Pensamos que os acadêmicos desconhecem que no processo de envelhecimento normal, é possível ser um idoso sem inúmeras doenças crônico-degenerativas, e o mais importante é possível conviver com as limitações mantendo um estilo de vida saudável.

Acreditamos que no plano individual não ocorrerão mudanças que possam ter um impacto no coletivo se não houver uma atitude de alerta a partir das escolas, dos serviços de saúde, governo e políticas públicas que direcionem o viver para a qualidade de vida no processo de envelhecimento.

Assim, entendemos que esse estudo nos mostra a necessidade do jovem em ter maior conhecimento sobre assuntos ligados a gerontologia, não só para melhor prestar assistência a seus pacientes dessa faixa etária, de maneira direcionada e individualizada, com maior resolutividade dos problemas, mas principalmente para ter a consciência de que os hábitos da juventude estarão retratados na velhice. Devemos também saber que serviremos de espelho para nossos filhos, portanto é uma oportunidade para todos repensarem suas opiniões e atitudes.

REFERÊNCIAS

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^IUniversidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua São Francisco Xavier 524, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil
^IIFaculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Boulevard 28 de Setembro 157, Rio de Janeiro, RJ 20551-030, Brasil

ABSTRACT

This article highlights the phenomenon of "aging with dependence" as a challenge to be dealt with by the field of collective health and discusses responsibilities for providing health care to this population contingent, comparing the necessary and existing conditions for families to assume responsibility for such care. The analysis is based on authors and theoretical references involving studies on aging, dependence, public policies, and available community resources for health care for the elderly. The following themes are emphasized: dependence and aging, the economic issue of dependence, family care, and family needs. The article concludes that since dependence is a dynamic process, it should be approached through programs that range from health promotion strategies to the establishment of support networks for long-term care in the community. These programs should be part of a public policy that involves all sectors of society and that can provide back-up for dependent seniors, with or without family support.

Keywords: Health; Aging; Home Nursing

RESUMO

Os objetivos deste artigo são apontar o fenômeno "envelhecimento com dependência" como um desafio a ser incorporado pelo campo da Saúde Coletiva e discutir a responsabilidade pela assistência a esse contingente populacional, contrapondo as condições necessárias às existentes para que as famílias assumam os cuidados. A análise é feita a partir de autores e marcos teóricos que desenvolveram estudos sobre envelhecimento, dependência, políticas públicas e recursos comunitários disponíveis para a atenção à saúde do idoso. Os temas destacados para esta análise foram: a dependência e o envelhecimento; a questão econômica da dependência; o cuidado familiar; e as necessidades da família. Conclui-se que, por ser um processo dinâmico, a dependência deve ser abordada por intermédio de programas que incluam desde estratégias de promoção da saúde até o estabelecimento de redes de apoio a cuidados de longa duração na comunidade. Tais programas devem fazer parte de uma política pública que envolva todos os setores da sociedade e que possa respaldar os idosos dependentes, com ou sem suporte familiar.

Palavras-chave: Saúde do Idoso; Envelhecimento; Cuidados Domiciliares de Saúde

Introdução

Alicerçado em conteúdo teórico-conceitual na área do envelhecimento e visando a contribuir para o campo da Saúde Coletiva, o presente estudo tem como eixo a questão do envelhecimento com dependência e o impacto que esta responsabilidade gera na família. A intenção é a de, por meio de uma revisão crítica sobre o tema, dar subsídios para discussões que levem a medidas de apoio aos idosos e suas famílias.

A escolha do tema deu-se em função da necessidade de reconhecer que essa questão tende a se tornar um problema de saúde pública. É crescente o contingente de idosos dependentes, uma vez que a expectativa de vida vem aumentando.

Os objetivos que este trabalho procura atingir são, portanto, apontar o fenômeno "envelhecimento com dependência" como um desafio a ser incorporado pelo campo da Saúde Pública e contrapor duas situações: (a) as condições necessárias à manutenção dos cuidados com as pessoas idosas e dependentes na comunidade; e (b) as condições que a família realmente dispõe no meio urbano brasileiro para ser responsabilizada pela assistência a esse contingente populacional.

A alteração demográfica mais importante que influenciará o aumento da freqüência de utilização dos serviços de saúde é o rápido crescimento da proporção de pessoas com mais de 85 anos. Esse grupo apresenta geralmente uma grande carga de doenças crônicas e limitações funcionais.

De acordo com Hazzard et al. (1994), é significativo o efeito da idade avançada somado a certas condições causadoras de dependência muito freqüentes entre idosos, a saber demência, fraturas de quadril, acidentes vasculares cerebrais, doenças reumatológicas e deficiências visuais. Essas situações reduzem a capacidade do indivíduo de superar os desafios ambientais.

Observa-se que, com a falência do sistema previdenciário, a família vem progressivamente se tornando a única fonte de recursos disponível para o cuidado do idoso dependente. Saad (1991), em seu estudo sobre as tendências e conseqüências do envelhecimento populacional no Brasil, apresentado em um informe demográfico da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados de São Paulo (Fundação Seade), aponta que há uma carência de redes de suporte formais ao idoso. A autora afirma que, diante dos dados apresentados em seu estudo, fica claro que a tarefa de amparar os idosos está quase que exclusivamente sob a responsabilidade das famílias, já que a organização comunitária também se mostra bastante incipiente.

Outro estudo sobre o suporte domiciliar aos adultos com perda da independência, realizada de 1991 a 1995 no Município de São Paulo com famílias de baixa renda (Karsch, 1998), aponta que mais de 90% das famílias não receberam ajuda de serviços, organizações ou grupos voluntários e/ou agências particulares, mas cerca de 30% delas confirmaram que se pudessem receber esse tipo de auxílio ficariam satisfeitas.

Sobre a questão financeira, a mesma pesquisa mostra que mais de 90% dos cuidadores declararam que nem os pacientes nem eles próprios recebiam apoio financeiro de qualquer instituição, salvo, eventualmente, de familiares mais próximos. Mais de 40% dos cuidadores disseram precisar de apoios que não recebem, tais como orientações, apoio pessoal, consultas mais freqüentes, auxílio em transporte, etc.

As evidências empíricas mostram que as doenças causadoras de dependência geram gastos crescentes, cujo impacto na economia familiar ainda não é conhecido no Brasil. A necessidade de assistência permanente ao enfermo gera um custo elevado para os familiares, pois, atualmente, nenhum sistema de atenção à saúde prevê uma oferta suficiente dos serviços necessários a uma população portadora de dependências com crescimento exponencial.

A relevância econômica dos gastos exige uma análise acurada para fornecer aos formuladores das políticas de saúde informações com as quais possam traçar objetivos e programas de ação visando a uma solução qualitativa e economicamente viável para o problema. Hoje, pouco se conhece sobre o impacto econômico da dependência do idoso na família e no próprio sistema de saúde. Seria de fundamental importância para a formulação de políticas saber quais são os gastos de um paciente idoso com alto grau de dependência para o Sistema Único de Saúde, para os planos privados de assistência à saúde e para aqueles sem cobertura alguma.

No Brasil, é notória a inexistência de um programa de governo direcionado para a população idosa que desenvolve dependência, apesar da existência de uma Política Nacional de Saúde do Idoso (Brasil, 1999), cujo Decreto-Lei foi promulgado em 1999.

Assim, pesquisas, investigações e estudos que busquem atualizar os conhecimentos e procurem estabelecer informações sobre o problema são relevantes e podem se transformar em fontes de contribuição para a gestão dos formuladores da política sanitária, quer sejam públicos ou privados. Afinal, citando Mendes (2001:103): "a crescente demanda de assistência à saúde da faixa etária que irá mais crescer nesse século e a existência de alternativas de atenção colocam importantes questionamentos a quem formula, planeja, executa e, principalmente, a quem financia os serviços de saúde. Insistir exclusivamente no modelo hospitalar e asilar significa uma total falta de sintonia com o que está acontecendo no mundo, como um desprezo pela realidade do idoso no Brasil".

Dependência e envelhecimento

O termo "dependência" liga-se a um conceito fundamental na prática geriátrica: a "fragilidade". A fragilidade é definida por Hazzard et al. (1994) como uma vulnerabilidade que o indivíduo apresenta aos desafios do próprio ambiente. Essa condição é observada em pessoas com mais de 85 anos ou naqueles mais jovens que apresentam uma combinação de doenças ou limitações funcionais que reduzam sua capacidade de adaptar-se ao estresse causado por doenças agudas, hospitalização ou outras situações de risco.

Ao se definir o objeto "envelhecimento com dependência", destaca-se a questão da prevalência de patologias crônicas nesse grupo etário. Llera & Martín (1994) afirmam que essa cronicidade observada na maioria dos idosos necessita de uma abordagem abrangente para ser bem avaliada, já que as doenças crônicas podem ser incapacitantes ou não. Portanto, faz-se necessário classificar a incapacidade em graus de dependência: leve, parcial ou total. É exatamente o grau de dependência que determina os tipos de cuidados que serão necessários.

Para se avaliar o grau de dependência utiliza-se o método de avaliação funcional. Esse método, bastante conhecido e aplicado na prática geriátrica, tem se mostrado um indicador sensível e relevante para avaliar necessidades e determinar a utilização de recursos.

A "função" é definida como a capacidade de um indivíduo se adaptar aos problemas cotidianos, ou seja, aquelas atividades que lhe são requeridas por seu entorno imediato, incluindo a sua participação como indivíduo na sociedade, ainda que apresente alguma limitação física, mental ou social. É portanto um fenômeno complexo, influenciado por múltiplos fatores.

A função é avaliada com base na capacidade de execução das atividades da vida diária (AVD), que por sua vez se dividem em: (a) atividades básicas da vida diária ­ tarefas próprias do autocuidado, como alimentar-se, vestir-se, controlar os esfíncteres, banhar-se, locomover-se, etc.; (b) atividades instrumentais da vida diária ­ indicativas da capacidade para levar uma vida independente na comunidade, como realizar as tarefas domésticas, compras, administrar as próprias medicações, manusear dinheiro, etc.; e (c) atividades avançadas da vida diária ­ marcadoras de atos mais complexos, e em grande parte, ligados à automotivação, como trabalho, atividades de lazer, contatos sociais, exercícios físicos, etc.

É importante acrescentar, segundo Pitaud (1999), que a realização das atividades listadas acima, além da capacidade de participar da vida econômica e social e decidir o que se quer fazer com seus recursos sem a ajuda de terceiros, caracteriza uma pessoa independente.

A dependência se traduz por uma ajuda indispensável para a realização dos atos elementares da vida. Não é apenas a incapacidade que cria a dependência, mas sim o somatório da incapacidade com a necessidade. Por outro lado, a dependência não é um estado permanente. É um processo dinâmico cuja evolução pode se modificar e até ser prevenida ou reduzida se houver ambiente e assistência adequados.

A questão econômica

Chappell (1993), Kosberg (1992), Karsch (1998), Moragas (1994) e outros estudiosos do assunto apontam que, quando os idosos são acometidos por doenças incapacitantes, particularmente em relação àquelas oriundas da deterioração das funções neurológicas, causadoras de dependência em alto grau, observa-se que o cuidado tem sido prestado por um sistema de suporte informal, em especial nos países em desenvolvimento. Esse sistema inclui cuidadores que podem ser familiares, amigos, vizinhos e membros da comunidade cujas atividades são, em geral, prestadas voluntariamente, sem remuneração. Ramos et al. (1993), em estudo realizado no Município de São Paulo, demonstram que 2% dos idosos não contam com nenhuma ajuda familiar em caso de doença ou incapacidade; 40% contam com o cônjuge; 35% contam com a filha; 11%, com o filho e 10%, com toda a família. Nos domicílios unigeracionais cresce a perspectiva de ajuda do cônjuge (60%) e, nos multigeracionais, da filha (56%) e do filho (13%). Yasaki et al. (1991) acrescentam que, embora os idosos pobres residentes em áreas metropolitanas com comprometimentos físicos e cognitivos estejam convivendo compulsoriamente com os filhos, o asilamento é visto como negativo tanto pelos próprios idosos quanto por seus familiares, de todos os níveis de renda.

Chappell (1993) refere que o cuidado informal é parte da abordagem mais atual da atenção social prestada na comunidade. Essa autora contribui com afirmações baseadas em pesquisas que comparam as políticas de atenção ao idoso em seu país, o Canadá, com as políticas de outros países desenvolvidos. Chappell (1993) então aponta que em todas as abordagens as contribuições e o papel do cuidado informal da família e dos amigos são uma pedra angular na nova retórica, apoiada pela pesquisa gerontológica sobre suporte e cuidado prestados aos idosos.

A família e os amigos são a primeira fonte de cuidados. O maior indicador para o asilamento e outras formas de institucionalização de longa duração entre idosos é a falta de suporte familiar e a inexistência de doença. Chappell (1993) acrescenta que, apesar das evidências a favor da promoção da saúde, da prevenção de doenças, da necessidade de um cuidado na comunidade (community care) e do desejo pela participação e integração do idoso na sociedade, os investimentos do governo federal do Canadá nessas áreas permanecem baixos. A maior parte dos investimentos ainda vai para o cuidado curativo.

Hoje já é reconhecida a importância de cuidado de longo prazo na comunidade para a população idosa. Chappell (1993) afirma que os países industrializados têm reconhecido essa importância e a integração dos cuidados comunitários ao sistema de saúde está acontecendo. Esses países também demonstram que ampliar a atenção à saúde para uma maior valorização e inserção de cuidados na comunidade é concomitante aos estudos e preocupações com custo-eficácia.

Segundo Moragas (1994) ­ teórico espanhol que se dedicou a estudar os diversos aspectos da dependência ­, os responsáveis pelas áreas de saúde e social de diversos países afirmam que não existe numerário público capaz de fazer frente à totalidade das necessidades que os enfermos portadores de dependência precisarão para os próximos anos. Não obstante, existe certa reticência em planejar o futuro dessa assistência, uma vez que não desperta o interesse de políticos e os técnicos não têm soluções.

A importância econômica do gasto exige um planejamento múltiplo, já que é impensável que somente o sistema público possa fazer frente ao gasto com o cuidado aos doentes. A institucionalização de todos os afetados não é possível, seja por motivos de custo ou por motivos de qualidade da assistência, portanto é importante questionar o próprio modelo de assistência, que deve priorizar a promoção da saúde visando a um envelhecimento bem-sucedido.

Walker (1990, apud Chappell, 1993), aponta que a impossibilidade de atender à demanda gerada pelo aumento da população idosa pode ser usada como justificativa para se repassar à família as responsabilidades e, então, as instâncias que poderiam respaldar o idoso desobrigam-se de investir nessa área.

As políticas públicas de vários países, incluindo o Brasil, reconhecem oficialmente a contribuição dos cuidadores informais, dos voluntários e do setor privado para complementar a assistência pública. Mas a questão do financiamento do cuidado comunitário permanece um desafio a ser enfrentado. Que parcela cabe às famílias no tratamento do paciente idoso dependente de cuidados? E qual é a parcela que cabe ao Estado?

A dependência precisa ser reconhecida como uma importante questão de saúde pública. Seu impacto sobre a família e a sociedade não pode ser subestimado. No Brasil, a Política Nacional de Saúde do Idoso (Brasil, 1999), reconhecendo a importância da parceria entre os profissionais de saúde e as pessoas que cuidam dos idosos, aponta que essa parceria deverá possibilitar a sistematização das tarefas a serem realizadas no próprio domicílio, privilegiando-se aquelas relacionadas à promoção da saúde, à prevenção de incapacidades e à manutenção da capacidade funcional do idoso dependente e do seu cuidador, evitando-se assim, na medida do possível, hospitalizações, asilamento e outras formas de segregação e isolamento.

No entanto, essa política não foi regulamentada e, portanto, não foram abordadas questões relativas ao financiamento das ações previstas na política, tampouco explicitadas as estratégias a serem utilizadas para alcançar os objetivos supracitados.

O cuidado familiar

A família predomina como alternativa no sistema de suporte informal aos idosos. Kosberg (1992), em seu estudo comparativo sobre o cuidado familiar do idoso em diversos países, nos cinco continentes, aponta várias razões para que esta tenha se tornado a principal fonte de cuidados para os idosos.

Entretanto, é preciso destacar que, embora o cuidado familiar seja um aspecto importante, ele não se aplica a todos os idosos. Existem idosos que não têm família. Há outros cujas famílias são muito pobres ou seus familiares precisam trabalhar e não podem deixar o mercado de trabalho para cuidar deles.

O fato de morar só, para o idoso, tem sido associado a um decréscimo na qualidade de vida, agravamento da morbidade e, até mesmo, indicador de risco de mortalidade. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) (INAN, 1990), mais de 10% da população idosa brasileira morava sozinha, com a maior proporção recaindo sobre as mulheres, em especial as de 80 anos e mais que residiam na zona rural (23%). Portanto, diferentemente dos países norte-americanos e europeus, a maioria dos idosos brasileiros mora com a família.

Ainda baseada na PNSN, Anderson (1997) destaca, em seu estudo sobre saúde e condições de vida do idoso no Brasil, que grande parte da população, principalmente nos grandes centros urbanos, reside em domicílios com um número restrito de cômodos que, cada vez mais, diminuem de tamanho, comprometendo as condições de conforto e privacidade do idoso. Araújo & Alves (2000) informam que, segundo o PNAD (IBGE, 1996), mais de 85% dos idosos no Brasil vivem em domicílios onde existe a presença de parentes e somente uma pequena parte desses idosos (11,6%) vive sozinha ou com pessoas sem nenhum laço de parentesco.

Estudos sobre transferências intergeracionais têm mostrado que, entre as famílias mais pobres, os idosos contribuem com o seu rendimento da aposentadoria para o orçamento domiciliar. Essa contribuição tem papel importante nas estratégias de sobrevivência do grupo doméstico. O importante estudo de Camarano (2002), baseado em dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), destaca essa questão.

No entanto, embora o idoso brasileiro nos estratos mais pobres da população contribua com sua renda para o sustento da família, nem sempre ele recebe o respaldo de que necessita, tanto por ser insuficiente o recurso quanto pelas dificuldades que a família encontra para dele cuidar. Caldas (2002) afirma que um cuidado que se apresenta de forma inadequada, ineficiente ou mesmo inexistente, é observado em situações nas quais os membros da família não estão disponíveis, estão despreparados ou estão sobrecarregados por essa responsabilidade. Nesse contexto, existe a possibilidade concreta de serem perpetrados abusos e maus-tratos. Portanto, é necessário lembrar que, embora a legislação e as políticas públicas afirmem e a própria sociedade acredite que os idosos devam ser cuidados pela família (por questões morais, econômicas ou éticas), não se pode garantir que a família prestará um cuidado humanizado.

Para acompanhar o fluxo de tais mudanças são imprescindíveis programas e serviços para idosos. Essas ações são urgentes e necessárias, pois muitos idosos isolados, dependentes e abandonados necessitam de alternativas à assistência familiar de que não dispõem.

As necessidades da família

Caldas (2000) e Harvis & Rabins (1989) indicam que a família apresenta necessidades que vão desde os aspectos materiais até os emocionais, passando pela necessidade de informações. O aspecto material inclui recursos financeiros, questões de moradia, transporte e acesso a serviços de saúde. Por outro lado, essa família-cuidadora necessita de informação sobre como realizar os cuidados, incluindo a adaptação do ambiente ao idoso. Além disso, são importantes o suporte emocional, uma rede de cuidados que ligue a família aos serviços de apoio e meios que garantam qualidade de vida aos cuidadores principais.

Medeiros et al. (1998) abordam um aspecto de grande relevância para a questão do financiamento da assistência ao idoso dependente. Trata-se da transferência do papel da seguridade social para as famílias. Os benefícios previdenciários constituem o substitutivo da renda do trabalho humano, quando este não pode mais ser exercido diante do surgimento de um risco social ou profissional. Essa proteção social no Brasil está assegurada pela Previdência Social.

Medeiros et al. (1998:122) definem Previdência Social como "...um agente de equilíbrio social que tem o objetivo de assegurar recursos para a manutenção do indivíduo e seus familiares nos casos de riscos ou contingências sociais, determinados por morte, incapacidade, velhice, invalidez, desemprego ou reclusão". A autora prossegue afirmando que a garantia dessa proteção está em questão porque, em conseqüência da transição demográfica, houve um aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, uma ampliação do número de pessoas que recebem benefícios, sem que tenha aumentado, na mesma proporção, o número de contribuintes. Hoje, a proporção é preocupante: para cada 2,3 contribuintes existe uma pessoa recebendo benefício mensalmente.

Percebe-se então que a seguridade social, que objetiva garantir a saúde, a previdência e a assistência social (Constituição Federal ­ Brasil, 1988), não tem conseguido cumprir seu papel, transferindo-o para os cidadãos e fazendo recair sobre a família a cobertura de suas falhas. Por sua vez, a família desse paciente idoso dependente, que recebe os baixos benefícios previdenciários do paciente (aposentadoria, pensão ou benefício de auxílio-doença), não consegue arcar com os custos do cuidado.

Ainda que se considere a dificuldade de financiamento da assistência ao idoso dependente na comunidade, é possível estabelecer políticas públicas que envolvam mecanismos de apoio institucional e comunitário às famílias que cuidam e aos idosos que não possuem uma família que assuma os cuidados. Com base nos dados da pesquisa desenvolvida em sua tese de doutorado, Caldas (2000) concluiu que, quando contam com uma estrutura de apoio institucional, estratégico, material e emocional, os cuidadores têm a possibilidade de exercer o cuidado e permanecer inseridos socialmente sem imobilizar-se pela sobrecarga determinada pela difícil e estafante atenção ao doente dependente.

No entanto, é necessário aprofundar os estudos a respeito dessa realidade. Ao ressaltar a importância de estudos desse tipo, Karsch (1998) aponta que nos países desenvolvidos, onde existem estudos conclusivos sobre os custos da assistência hospitalar e do asilamento de pessoas que perderam sua capacidade funcional, os programas de community care ­ que geralmente se baseiam no levantamento de recursos formais e informais existentes em bairros ou regiões das grandes cidades ­ têm sido as alternativas menos caras de assistência à saúde. Para tal finalidade, são incentivados estudos que revelem quem são as pessoas que cuidam de idosos mais frágeis, seja por doenças crônico-degenerativas, seja pela idade em si, que demandam atenção constante e medidas de follow-up após cada alta hospitalar.

O fato de um membro da família desencadear um processo de dependência altera a dinâmica familiar. À medida que a pessoa vai desenvolvendo a doença, há uma mudança de papéis nos membros da família. Mendes (1995) aponta que, em geral, a decisão de assumir os cuidados é consciente, e os estudos revelam que, embora a designação do cuidador seja informal e decorrente de uma dinâmica, o processo parece obedecer a certas regras refletidas em quatro fatores: parentesco, com freqüência maior para os cônjuges, antecedendo sempre a presença de algum filho; gênero, com predominância da mulher; proximidade física, considerando quem vive com a pessoa que requer cuidados; e proximidade afetiva, destacando a relação conjugal e a relação entre pais e filhos.

Em geral, são as mulheres que assumem o cuidado, e esse papel é visto como natural, pois está inscrito socialmente no papel de mãe. Cuidar dos familiares idosos, portanto, é mais um dos papéis que a mulher assume na esfera doméstica. Nesse contexto, surge outra variável significativa: a faixa etária dos cuidadores que pertencem, freqüentemente, à mesma geração dos doentes. São "idosos jovens independentes" cuidando de "idosos dependentes".

De acordo com Caldas (1995), a sobrecarga física, emocional e sócio-econômica do cuidado de um familiar é imensa. E não se deve esperar que os cuidados sejam entendidos e executados corretamente sem que os responsáveis pelo paciente sejam orientados. Seria fundamental que profissionais de saúde treinassem o cuidador e supervisionassem a execução das atividades assistenciais necessárias ao cotidiano do idoso até que a família se sentisse segura para assumi-las. A família deve ser preparada também para lidar com os sentimentos de culpa, frustração, raiva, depressão e outros sentimentos que acompanham essa responsabilidade.

Medeiros et al. (1998) apontam os resultados de um estudo qualitativo sobre a trajetória de vidas de cuidadores de idosos altamente dependentes no Município de São Paulo, com uma população de baixa renda que pode ser um retrato bastante fidedigno de outras regiões metropolitanas do Brasil sobre a falta de apoio e orientação para cuidar.

Os cuidadores mencionaram que, quando da alta hospitalar, os familiares raramente receberam informações claras a respeito da doença, orientação ou apoio para os cuidados, nem indicação de um serviço para prosseguir o tratamento. A maioria desses cuidadores foi orientada, superficialmente, sobre medicação, alimentação e retornos.

O abandono, a falta de orientação e a falta de recursos estão presentes não só no momento da alta hospitalar, mas também no tratamento ambulatorial. A demora é grande para se conseguir marcar as consultas de acompanhamento médico, demora que é ainda maior quando é preciso consultar especialistas, exames complementares, fisioterapia e fonoterapia.

Muitas vezes, os familiares nem sequer recebem orientação sobre onde conseguir o tratamento necessário. Além do que, quando obtêm o recurso, falta-lhes transporte adequado para as limitações do paciente, uma vez que muitos têm dificuldades de locomoção. Estabelece-se, então, um círculo vicioso: doença, falta de tratamento, agravamento da doença e, como conseqüência, aumento dos gastos com a doença.

Um estudo de referência nessa área de suporte aos cuidados domiciliares é descrito por Felgar (1998). Trata-se da pesquisa coordenada por Úrsula Karsch, denominada Estudo do Suporte Domiciliar aos Adultos com Perda da Independência e Perfil do Cuidador Principal. Realizada de 1991 a 1995 no Município de São Paulo, teve como objetivo conhecer as características dos cuidados comunitários oferecidos aos adultos com diferentes graus de dependência, de uma perspectiva longitudinal, em uma área metropolitana do Brasil.

A amostra inclui 160 pacientes que tiveram alta de diversos hospitais de São Paulo após internação por episódios agudos de AVC. Esses pacientes foram visitados três vezes ao longo de um ano. Os dados mostram que eram famílias de baixa renda. Cerca de 70% vivem com até cinco salários mínimos, dos quais quase 50%, com até três salários mínimos.

Em relação ao impacto da doença sobre as condições materiais da família, observou-se que não há substituição de tarefas anteriores à tarefa de cuidar do idoso acometido por AVC. O desempenho cotidiano, seja no domicílio seja em trabalho extradomiciliar, vê-se acrescido da tarefa de cuidar. Aponte-se também a pequena extensão dos orçamentos, que passam a ser mais comprimidos pelas inesperadas despesas com hospitais, transporte, medicação, equipamentos, etc., como fator de sobrecarga para essas famílias.

Enfim, citando Karsch (1998), no atual quadro precário e insuficiente dos serviços do sistema brasileiro de saúde, constata-se que os velhos dependentes sobrevivem com poucos recursos pessoais e sociais. Longe do atendimento institucional, entretanto, encontram-se familiares, amigos e grupos religiosos, ou seja, formas de ajuda não visíveis de imediato, mas presentes nas dificuldades cotidianas, cumprindo o difícil papel de tecer a rede de cuidados, muitas vezes improvisados, que fornece algum suporte àqueles cuja gravidade de dependência exige que estejam sob a responsabilidade de outra pessoa.

Considerações finais

Cada vez mais o tema do envelhecimento com dependência vem sendo abordado nos países desenvolvidos. No Brasil, o envelhecimento da população é um fenômeno relativamente recente, no entanto já existem muitos estudos que apontam, de forma recorrente, que esse é um processo irreversível, diante do comportamento da fecundidade e da mortalidade registrado nas últimas décadas e do esperado para as próximas.

Observa-se que as condições e a qualidade de vida da população idosa no Brasil já eram precárias quando evidenciadas pelos dados da PNSN em 1990. Ao consultar dados da PNAD de 1996, nota-se que alguns indicadores apresentaram melhora, como o nível de escolaridade e o índice de Gini.

A questão é que, paralelamente ao aumento do número de idosos na população, convivemos com os efeitos sociais da crise econômica que o Brasil enfrenta. A recessão econômica traz profundos impactos sociais sobre a vida dos idosos, particularmente para aqueles que apresentam alguma dependência. As políticas de ajuste têm contribuído para agravar esses impactos, acentuando as desigualdades.

Mesmo com a conquista da renda pela assistência social para o idoso pobre garantida pela Constituição Federal (Brasil, 1988), o problema do idoso dependente não foi resolvido, pois, com o alto índice de desemprego, o rendimento do idoso passa a sustentar a família e com isso, a renda familiar mantém-se abaixo da linha de pobreza.

Portanto, ao analisarmos tanto os dados da PNSN de 1990 quanto os da PNAD de 1996, concluímos que o baixo nível de renda, a baixa escolaridade e a carência de serviços públicos e de saneamento básico são indicadores de precariedade das condições e da qualidade de vida para a população idosa no Brasil, em especial na zona rural. É preciso inserir a questão do envelhecimento com dependência nesse quadro que, por si, já é preocupante.

A dependência de um familiar idoso gera impacto na dinâmica, na economia familiar e na saúde dos membros da família que se ocupam dos cuidados. Por outro lado, é necessário pensar nos idosos que não têm uma família para assumir os cuidados necessários em situações de dependência.

Embora a Constituição Federal (Brasil, 1988), a Política Nacional do Idoso (Brasil, 1994) e a Política Nacional de Saúde do Idoso (Brasil, 1999) apontem a família como responsável pelo o atendimento às necessidades do idoso, até agora o delineamento de um sistema de apoio às famílias e a definição das responsabilidades das instâncias de cuidados formais e informais, na prática, não aconteceram. O sistema de saúde, público ou privado, não está preparado para atender nem a demanda de idosos que cresce a cada dia, nem a de seus familiares. Por sua vez o sistema previdenciário, público ou privado, não prevê formas de financiamento para o estabelecimento de redes de apoio às necessidades de assistência aos idosos dependentes, com ou sem família.

A dependência deve ser destacada como um processo dinâmico. Sua evolução pode modificar-se ou até ser prevenida se houver ambiente e assistência adequados. Portanto, a solução do problema representado pelo envelhecimento com dependência inclui o delineamento de uma política que envolva todos os setores da sociedade, e não apenas o governo, e o estabelecimento de programas que atendam aos idosos independentes a fim de prevenir a dependência. E isso deve ser parte dos programas de promoção da saúde.

O Programa Saúde da Família pode ser uma estratégia eficiente para fazer face a esse desafio, mas seria necessário que a questão do cuidado ao idoso dependente fosse incorporada pelo programa de forma específica, incluindo previsão de financiamento das ações e estabelecimento de uma rede de suporte institucional, o que ainda não foi feito. O cuidador informal poderia e deveria ser visto como um agente de saúde e receber orientações direcionadas para prestar um cuidado adequado ao idoso, incluindo medidas preventivas para evitar a dependência precoce e específicas sobre os cuidados com o idoso dependente que envelhece na comunidade.

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